Percorso di Decisione Condivisa per l’inizio/sospensione della dialisi in pazienti fragili-anziani

Ogni alba ha i suoi dubbi
ALDA MERINI

Gentili Colleghi,

ormai quotidianamente tutti affrontiamo la scelta di proporre l’inizio o la sospensione della dialisi in pazienti fragili e anziani. Come spesso accade nella pratica clinica, è verosimile che ognuno di noi abbia attinto al proprio bagaglio etico, culturale e tecnico, per cercare soluzioni a questa scelta, spesso difficile. Tale percorso decisionale è ancor più arduo, nel momento in cui sembra impossibile afferrare da soli l’incontrovertibile esattezza di un’opzione (ad esempio sospendere la dialisi) rispetto al suo opposto (proseguire il trattamento salva vita). Non a caso la Renal Physician Association si è da tempo focalizzata sulla necessità di strutturare un percorso di decisione condivisa (Shared Decision Making Process), che, se ben condotto, sarà di per sé più importante della particolare scelta finale. L’iter decisionale è il cuore della strategia, in quanto affrontare la complessità della condivisione e della multi-dimensionalità del problema sembra oggi l’unica strada, per scegliere la cura che meglio concili le volontà del malato e/o dei familiari, adeguatamente informati, con le possibilità terapeutiche offerte dalla medicina contemporanea, nel rispetto dei principi etici di autodeterminazione, beneficialità – non maleficialità e della giustizia distributiva. La complessità dello Shared Decision Making Process non andrebbe tuttavia sottovalutata, per il numero di attori coinvolti (almeno paziente, familiari, nefrologi, palliativisti e infermieri) e per le competenze richieste sul piano etico, comunicativo, terapeutico e organizzativo.

Lo scopo del forum è quello di condividere le nostre opinioni su come affrontare questo tema, in previsione dell’incontro programmato per il 22 aprile 2016 a Milano.

Tra le poche certezze i dubbi, su cui confrontarci, sono molti:

• Quali strategie utilizziamo per scegliere e rimodulare le terapie?
• Disponiamo di un percorso di decisione strutturato?
• Prediligiamo alcuni score prognostici?
• Collaboriamo con i palliativisti?
• Quali considerazioni etico-deontologiche abbiamo elaborato negli anni?

Vi proponiamo di animare la discussione, partendo dalla lettura di due documenti:

1.Shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis. Clinical practice guidelines second edition. Renal Physician Association, Rockville, Maryland, October 2010

2. Koncicki H, Schell JO. Communication skills and decision making for elderly patients with advanced kidney didsease: a guide for nephrologists. Am J Kidney Dis 2015 Dec

Il primo descrive un percorso sistematico per affrontare il processo decisionale. Il lavoro di Koncicki H, traendo spunto da un caso clinico, discute i risvolti pratici, inerenti alla stima della prognosi e alle tecniche di comunicazione, per coinvolgere il paziente nel percorso decisionale e nella futura rimodulazione delle terapie, dialisi inclusa.

Siete tutti invitati a partecipare.

Forse tra i nostri dubbi comuni si annida qualche soluzione.